様式第八十七(第百六十条関係)
販売業
高度管理医療機器等 許可申請書
貸与業
営 業 所 称 医療機器販売株式会社いわき営業所 営 業 所 所 在 地 いわき市平字○○町 －
営 業 所 構 造 設 備 概 要 別紙のとおり 管 理 者
氏 磐城 太郎
住 所 いわき市内郷高坂町○○ － 兼 営 事 業 種 類 薬局
申 請 者( 法 人 あ っ
業 務 を 行 う 役 員 を 含
)
欠 格 条 項
(1) 法第75条第 項 規 定 許 可 を
消さ こ
全員なし (2) 法第75条 2第1項
規 定 登 録 を 消さ こ
全員なし (3) 禁 錮 上 刑 処 せ
こ
全員なし (4) 薬 事 関 す 法
政 さ
又 こ 基 く 処 分 違反し こ
全員なし
(5) 後見開始 審 を け い こ
全員なし
備 考
販売業
上記 高度管理医療機器等 許可を申請し す 貸与業
成 月 日
住 所 法人 あ 主 いわき市内郷高坂町 － －
事務所 所在地
氏 法人 あ 称及 医療機器販売業株式会社
び 表者 氏 代表取締役 磐城 花子
○
印いわ 市長 殿 注意
用紙 大 さ 日本工業規格Ａ す こ
字 墨 インク等を用い 楷書 書くこ
営業所 構造設備 概要欄 記載事項 すべ を記載す こ い 欄 紙 記載し 紙を添付す こ
兼営事業 種類欄 当該営業所 い 高度管理医療機器等 販売業又 貸与業 外 業務を 併せ 行う 業務 種類を記載し い し 記載す こ
申請者 欠格事項 (1)欄 (5)欄 当該事実 い し 記載し あ (1)及び(2)欄 あ 理由及び 月日を (3)欄 あ 罪 刑 刑 確定 月日
及び 執行を終わ 又 執行を け こ く 場合 月日を (4)欄 あ 違反 事実及び違反し 月日を (5)欄 あ あ 記載す こ
備考欄 指定視力補正用レンズ を販売等す 場合 あ コンタクト 指定視力 補正用レンズ 外 高度管理医療機器等を販売等す 場合 あ 高度 記載す こ
医薬品 医療機器等法関連業務 許可を 得し い 場合 記載し す 得し い け し 記 載し す
申請日を記載し す
法人 場合 登記さ 本店 所 在地・法人 ・ 表者 氏 を記載 し す
法人 場合 登記さ 表者印を押印し す
該当 け し
記載し す 法人 業務を行う役 員 複数 場合 全員 し 記 載し す
